1. Wstęp
Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej (NZOZ), w którym funkcjonuje prezentowany System Zarządzania Jakością jest jednostką organizacyjną w formie Spółki z ograniczoną odpowiedzialnością. NZOZ zatrudnia 35 osób- dyrektor, lekarze, pielęgniarki, fizjo-terapeuci, obsługa.
Ośrodek zajmuje się organizacją turnusów rehabilitacyjno-leczniczych dla Pacjentów komercyjnych, jak i dla tych, którym pobyt refunduje Narodowy Fundusz Zdrowia. Kuracjuszom prócz leczniczych zabiegów oferowana jest także wyspecjalizowana opieka lekarzy i pielęgniarek, zabiegi fizjoterapeutyczne oraz możliwość przeprowadzenia badań diagnostycznych. Turnusy zawierają w swojej ofercie nie tylko rehabilitację, ale także promocję zdrowia, profilaktykę, rekreację i odpoczynek. Adresatami usług są zarówno dorośli, jak i dzieci.
Certyfikowany System Zarządzania Jakością (SZJ) obejmuje wszystkie procesy mające miejsce w ramach NZOZ. Wdrożenie SZJ w Ośrodku wynikało z potrzeby nadzoru nad realizowanymi usługami, jak również w celu, jakim jest stałe doskonalenie obsługi Kura-cjusza. Klientami kluczowymi dla Ośrodka są pacjenci krajowi. System został wdrożony w 2004 roku.
2. Audit wewnętrzny jedną z metod oceny SZJ
Audit wewnętrzny jest obok przeglądu zarządzania jedną z dwóch metod oceny Systemu Zarządzania Jakością funkcjonującego w organizacji. Jego celem jest identyfikowanie i eliminowanie zagrożeń i błędów, a także sprawdzanie, czy jego obecny stan umożliwia spełnianie oczekiwań klientów i organizacji (lit. 1,2). Ponadto według definicji zawartej w normie ISO 9000 audit to „systematyczny, niezależny i udokumentowany proces uzyskiwania dowodów z auditu oraz jego obiektywnej oceny w celu określenia stopnia spełnienia kryteriów auditu”. Dowodami z auditu są wszelkie zapisy, informacje i fakty, które są istotne w świetle kryteriów auditu i możliwe do zweryfikowania. Natomiast pod pojęciem kryteria auditu rozumiemy procedury, wymagania i polityki stosowane jako odniesienie . Biorąc pod uwagę przedmiot auditu wyróżnia się audit systemu, procesu i wyrobu. Warto zaznaczyć, że o skuteczności auditu przesądzają kompetencje auditorów. Wszelkie błędy mogą skutkować ograniczeniem pozytywnych następstw tego procesu.
Procedura auditu wewnętrznego obejmuje (lit.4,5):
przygotowanie i zatwierdzenie planu auditów,
wyznaczenie zespołu auditującego i auditora wiodącego,
przygotowanie auditu (analiza dokumentów, opracowanie planu auditu, przygotowanie pytań kontrolnych),
przeprowadzenie auditu.
3. Wybrane elementy Systemu Zarządzania Jakością w NZOZ
3.1. Polityka Jakości
Zgodnie z Polityką Jakości przyjętą przez Najwyższe Kierownictwo nadrzędnym celem Ośrodka jest dostarczenie Pacjentowi wysokiej jakości usług w zakresie leczenia, rehabilitacji, profilaktyki, promocji oraz ochrony zdrowia ze szczególnym uwzględnieniem leczenia schorzeń układu oddechowego. Polityka Jakości nie jest jedynie dokumentem, ale żywym narzędziem do codziennej pracy na wszystkich stanowiskach.
3.2. Schemat organizacyjny NZOZ
Schemat organizacyjny przedstawiony na rys. 1 zawiera działy oraz stanowiska Ośrodka. Został on przywołany w celu przybliżenia struktur NZOZ.
3.3. Mapa Procesów
Mapa procesów zamieszczona w Księdze Jakości NZOZ obrazuje podział procesów mających miejsce w Ośrodku oraz ich przynależność do zarządzania (P1), procesów głównych (P2) lub wspomagających (P3). Procesy wydzielone przez wdrażających system zawiera tabela 1.
Tab. 1. Procesy wydzielone w NZOZ (Źródło: opracowanie własne.)
| P1 | Procesy zarządzania | P2 | Procesy główne | P3 | Procesy wspomagające |
| P1-1 | Zarządzanie zasobami ludzkimi | P2-1 | Plan przebiegu pozyskiwania Kuracjusza | P3-1 | Nadzorowanie infrastruktury |
| P1-2 | Przegląd zarządzania | P2-2 | Plan przebiegu realizacji usług rehabilitacyjno-leczniczych | P3-2 | Nadzorowanie środowiska pracy |
| P1-3 | Działania korygujące i zapobiegawcze | P3-3 | Zakupy | ||
| P1-4 | Audit wewnętrzny | P3-4 | Plan przebiegu procesu usługi dodatkowe | ||
| P1-5 | Nadzór nad dokumentacją | ||||
| P1-6 | Nadzór nad zapisami |
3.4. Audity wewnętrzne w NZOZ
Przedmiotem procedury P1-4 dotyczącej auditu wewnętrznego są zasady i tryb postępowania przy przeprowadzaniu auditów wewnętrznych. Swoim zakresem obejmuje ona wszystkie komórki organizacyjne NZOZ. Postępowanie rozpoczyna opracowanie przez Pełnomocnika ds. SZJ rocznego programu auditu (audit systemu- 1 na rok, audit procesów- 1 na rok, audit Pełnomocnika ds. SZJ- 1 na rok). Program auditów tworzony jest w styczniu każdego roku w porozumieniu z kierownikami audytowanych komórek, a zatwierdzany przez Dyrektora. Następnie program auditów przedstawiany jest wszystkim zainteresowanym stronom. Pod odbytym audicie auditor wiodący pisze uzupełnia raport z auditu.
Przed auditem kierownik komórki organizacyjnej zobowiązany jest:
udostępnić konieczne informacje i dokumenty,
uczestniczyć w audicie,
zapewnić podejmowanie działań niezbędnych do eliminowania stwierdzonych niezgodności.
Dokumentacja z przeprowadzonych auditów wewnętrznych obejmuje raporty, listy pytań, raporty niezgodności, informacje dotyczące korygowania niezgodności. Zapisy te są przechowywane oraz są dowodem na funkcjonowanie w Ośrodku SZJ.
Elementy formularza raportu niezgodności funkcjonującego w Ośrodku zawarte są w tab. 2.
Tab. 2. Elementy formularza raportu niezgodności funkcjonującego w Ośrodku (Źródło: opracowanie własne.)
| Raport niezgodności | |
| Auditor | Temat |
| Opis niezgodności/zagrożenia | |
| Dowód niezgodności/zagrożenia | |
| Niezgodność dotyczy: rozdziału normy, procesu w dokumentacji, inne | |
| Pełnomocnik | Wnioski |
| Skutki niezgodności/zagrożenia i ocena potrzeby podjęcia działań | |
| Zalecenia: działania zapobiegawcze, działania korygujące, korekta, inne | |
| Auditowany | Program działań korygujących/zapobiegawczych |
| Przyczyny powstania niezgodności/zagrożenia | |
| Plan i sposoby usunięcia przyczyny niezgodności/zagrożenia | |
| Działania doraźne | |
| Działania długoterminowe | |
| Auditowany / Osoba wyznaczona | Potwierdzenie wdrożenia działań korygujących/zapobiegawczych |
| Pełnomocnik | Sprawdzenie skuteczności działań korygujących/zapobiegawczych |
Do każdego auditu przygotowywana jest lista pytań kontrolnych. Tab. 3 przedstawia przykładowe pytania z listy pytań kontrolnych sporządzonej dla Działu Obsługi Kuracjusza. Auditor wewnętrzny podczas auditu pytania te zadaje audytowanemu. Po przeprowadzonym audicie na podstawie odpowiedzi na te i inne pytania sporządza on raport z auditu lub raport niezgodności jeśli takowa została wykryta.
Tab. 3. Listy pytań kontrolnych sporządzona dla Działu Obsługi Kuracjusza (Źródło: opracowanie własne.)
| Postanowienia ogólne | Czy pracownikom działu znana jest Polityka Jakości i Cele Jakości na rok 2010/2011? |
| Nadzór nad dokumentacją | Czy znane jest pracownikom działu nadzorowanie, dystrybucja, przechowywanie i archiwizacja dokumentacji pacjenta korzystającego z zabiegów, badań lub poradni? Jak to się odbywa? |
| Komunikacja wewnętrzna | Czy pracownicy mają możliwość zgłaszania swoich uwag, propozycji i problemów podczas narad lub bezpośrednio Dyrektorowi? |
| Komunikowanie się z Klientem | Czy pracownicy mają ustalona komunikację w odniesieniu do informacji o procedurach i ich przebiegu, sposobie nadzorowania i odstępstwach od nich? |
| Zadowolenie klienta | Czy pracownicy działu komunikują informację zwrotną od klienta w stosunku do spełnienia jego wymagań i oczekiwań dotyczących usług rehabilitacyjno-leczniczych? |
3.5. Niezgodności wykryte po audicie (2011r.)
Podczas ostatniego auditu, jaki został przeprowadzony wykryto niezgodności i błędy, które zawarte są w tab. 4.
Tab. 4. Niezgodności i błędy wykryte podczas ostatniego auditu (Źródło: opracowanie własne.)
| Niezgodność | Kogo dotyczy? |
| Brak dostatecznego monitorowania proce-sów i celów jakości | Pełnomocnik ds. SZJ |
| Brak nadzoru nad nośnikami elektronicz-nymi dokumentacji SZJ | Pełnomocnik ds. SZJ |
| Brak parafowania przy pieczątce „wpłynęło” | Kierownik Działu Obsługi Kuracjusza |
| Brak aktualnej ulotki informacyjnej | Kierownik Działu Obsługi Kuracjusza |
| Weryfikacja wpływów do kasy fiskalnej | |
| Brak instrukcji dotyczących pobierania ma-teriału do badań (krew, mocz) | p.o. Kierownika Sekcji Pielęgnia-rek |
| Brak nadzoru czystości toalet | p.o. Kierownika Sekcji Pielęgnia-rek |
| Brak informacji- naklejek na drzwiach w gabinetach laseroterapii i magnetoterapii o promieniowaniu | Główny Fizjoterapeuta |
| Niewystarczająca liczba personelu (fizjote-rapeutów i pielęgniarek) podczas zmian | Główny Fizjoterapeuta |
Po przeprowadzonym audicie, według ustalonych procedur, zostały podjęte odpowiednie działania, aby usunąć wykryte błędy i niezgodności.
W związku ze zbyt małą liczbą fizjoterapeutów i pielęgniarek obecnych podczas każdej ze zmian zatrudnione zostały dodatkowe osoby na umowę zlecenie. Uzupełnione zostały też braki informacji na temat narażenia na promieniowanie w poszczególnych gabinetach. Na drzwiach wejściowych tych pomieszczeń zamieszczone zastały odpowiednie naklejki.
Brak aktualnej ulotki informującej o stale rozszerzającej się ofercie NZOZ jest poważnym niedopatrzeniem z marketingowego punktu widzenia. Po audicie wyznaczona została osoba, która zaktualizowała obowiązującą obecnie ulotkę. Drugą z niezgodności wykrytą w tym dziale był brak parafowania przy pieczątce „wpłynęło”. Wszyscy pracownicy Działu Kuracjusza zostali pouczeni o konieczności stawiania parafek przy przybijanej pieczątce.
Poważną niezgodnością, z punktu widzenia regulacji prawnych w zakresie prawa medycznego, był odnotowany brak instrukcji postępowania podczas poboru materiału do badań (krew i mocz). Po wykryciu niezgodności p.o. Kierownika Sekcji Pielęgniarek została zobowiązana do napisania w/w instrukcji postępowania, które dołączone zostały do procedury P2-2. Podobnie rzecz się miała z brakiem nadzoru czystości toalet.
4. Podsumowanie
System Zarządzania Jakością wynika z potrzeby nadzoru nad realizowanymi procesami, jak i w celu stałego doskonalenia obsługi Kuracjuszy. Nacisk kładzie się na bezpieczeństwo i skuteczność metod leczniczo- rehabilitacyjnych i wysoką jakość usług. Audit wewnętrzny jest nie tylko jednym z wymagań stawianym przez normę ISO 9001, ale również jedną z metod doskonalenia Systemu Zarządzania Jakością, co widać na przywołanym przykładzie opisanego wyżej Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej.
Przez wszystkie lata funkcjonowania w Ośrodku Systemu Zarządzania Jakością zgodnego z normą ISO 9001 system ten był doskonalony m.in. dzięki regularnie przeprowadzanym auditom wewnętrznym. Wykryte podczas nich niezgodności, błędy, czy braki były zgodnie z przyjętą procedurą postępowania niwelowane, a poszczególne obszary SZJ doskonalone.
Doskonalenie to dotyczyło wszystkich jednostek organizacyjnych Ośrodka. Można tutaj wymienić kwestie od poważnych, po można byłoby powiedzieć błahe, odpowiednio brak wystarczającej liczby personelu opiekującego się Kuracjuszami i brak parafowania przy pieczątce „wpłynęło”.
Literatura:
1. Hamrol A., Zarządzanie Jakością z przykładami, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2008.
2. PN-EN ISO 19011:2003 Wytyczne dotyczące auditowania systemów zarządza-nia jakością lub zarządzania środowiskowego.
3. Wybrane koncepcje i systemy zarządzania jakością, pod red. T. Sikory, Wy-dawnictwo Uniwersytetu Ekonomicznego w Krakowie, Kraków 2010.
Autor: Katarzyna Kaczmarczyk